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百方辨解:辨生脉、复脉、通脉三方

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发表于 2021-2-17 20:42:30 | 显示全部楼层 |阅读模式
对于脉的治疗,方剂学中有治疗脉虚数的生脉散,治疗脉结代的炙甘草汤,治疗脉不通者的通脉四逆汤,现分别辨析如下。

01生脉散


生脉散(又名生脉饮)(《内外伤辨惑论》)

人参五分(9g)  麦冬五分(9g)  五味子七粒(6g)


方证辨解

生脉散方药组成简单,只有人参、麦冬、五味子三味药。

主要是治疗大热伤气、汗出阴伤。热不单伤气,而且由于热而汗出,因此造成气阴两虚。

对于方中的这个气阴两虚,主要指的心肺气虚,更具体来说应当认为是宗气虚,所以脉是虚数的,舌是嫩红的,苔很薄,苔比较干。

对于气阴两虚,第一湿暑之邪袭久,热蒸汗泄,最易耗气伤津,导致气阴两虚。第二肺主皮毛,暑伤肺气,卫外失固,津液外泄,故汗多,又会造成气阴两虚。

由于肺主气,肺气受损,故气短懒言,神疲乏力,阴伤而津液不足以上承,则咽干口渴,舌干少苔,脉虚细或虚数,为气阴两伤之象。咳嗽日久伤肺,气阴不足者,亦可见以上症状,故宜益气养阴生津。


临床体悟

生脉饮药只三味,剂量不大,但益气生津、敛阴止汗作用明显。

在临床使用时,五味子用量不可过大,因为在补、润的同时,不可收敛太过。五味子入补益药应炒熟用,入治嗽药应生用。

关于生脉散是否“生脉”的问题,现代研究生脉散确实能够升血压,救休克。笔者在临床上常用此方加上丹参30g治疗气阴两虚、心脉不充的心脏疾患。但在临床上应分清阴虚是否有热,如果有热要去掉性味甘温的人参,改用甘微寒的西洋参,如果应用甘平的党参,益气生津的作用就没有这么大。



02炙甘草汤
炙甘草汤(复脉汤)(《伤寒论》)
甘草四两(12g)炙     生姜三两(9g)    人参二两(6g)      生地黄一斤(30g)  桂枝三两(9g)去皮     阿胶二两(6g)  麦门冬半斤(10g)去心  麻仁半斤(10g)  大枣三十枚(5~10枚)   清酒七升


方证辨解

《伤寒论•辨太阳病脉证并治》:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”由此可知其证是由伤寒汗、吐、下或失血后、或杂病阴血不足、阳气不振所致。

本方证的第一个证是“心动悸,脉结代”,不但心悸而且是心动悸即心慌厉害,这说明心虚得很厉害。心主血脉,阴血不足,血脉无以充盈,加之阳气不足,无力鼓动血脉,脉气不相接续,故脉结代。阴血不足,心体失养,或心阳虚弱,不能温养心脉,故心动悸。

对于脉结代,我们必须了解和分清什么是结脉,什么是促脉,什么是代脉,这三部脉都有间歇脉,都有停跳,脉数而有间歇的是促脉,脉缓,有间歇的、时间短的为结脉。

结脉是由于血中之气不利所致,血中之气不利可以由多种原因产生,气虚或血瘀都可能。临床上结脉和促脉都不是严重的病脉,但对于代脉一定要注意,它的特点是脉缓而细涩,间歇时间较长,间歇无规律,是心脏病较严重时才出现的。

间歇时间的长短,标志着气的虚实。结脉的间歇可以自还,而代脉间歇不能自还,间歇时间较长,这是脏气衰微的表现,五脏之气衰弱较甚,所以这种脉是严重的脉。

此时必须用气血阴阳俱补的方法来恢复脉正常跳动。本方即有此功能,所以叫复脉汤。




临床体悟

关于本方何为君药,有认为炙甘草为君,是由方名而定的;亦有认为以生地黄为君,是由用量大而定的。笔者认为就方名而论应以炙甘草为主药。

纵观全方来看,方中用麻仁似乎言之无理,有的医家认为使用酸枣仁为好,通过临床用药效果来看,笔者亦认为用酸枣仁较为恰当。

本方与生脉散均有补肺气、养肺阴之功,均可治肺之气阴两虚、久咳不已。

但炙甘草汤益气养阴作用较强,敛肺止咳之力不足,重在治本,且偏于温补,阴虚肺燥较重或兼有内热者不宜。而生脉散益气养阴之力不及炙甘草汤,故配伍了五味子标本兼顾,止咳之功甚于炙甘草汤,且偏于清补。


03通脉四逆汤
通脉四逆汤(《伤寒论》)
甘草二两(6g)  附子大者一枚(20g)  干姜三两(9~12g)


方证辨解

从通脉四逆汤的原方进行分析,实际上就是四逆汤加量。但它与四逆汤证所不同的是,证见身反不恶寒,其人面色赤,里寒外热,脉微欲绝。

这说明虚阳向外跑了,其他地方都是一派虚寒,而脸是红的,这个是虚阳被里寒逼于上,是出现了真寒假热之象,见到了戴阳的现象。

戴阳的红色是浮游在表面的,很娇嫩,与实热证的大红脸截然不同,比阴虚骨蒸痨热的颧红还要娇嫩。

因此在治疗戴阳证的时候,首先是加大回阳药的用量。

在治疗通脉四逆汤证的面赤时,也是“其脉即出者愈”。这个“即出”,还要与脉的“暴出”“微出”联系起来看。证见厥逆无脉,服药以后,阳气未复,阴阳又相互结合起来,寒邪也在服药后逐步消散了一些。

所以,随着阳气的来复,津液阴液的恢复,脉就缓缓地出来了。

以上三方,一个是生脉,一个是复脉,一个是通脉。

生脉散以益气养阴使气复津生,汗止阴存,气充脉复。

炙甘草汤以益气养阴通阳而复脉。

通脉四逆汤是以破阴回阳,通达内外,而使脉微绝之脉复。

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