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“辛开苦降法”,不仅仅只有半夏泻心汤!(下)

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发表于 2021-2-16 19:51:44 | 显示全部楼层 |阅读模式
临证应用“苦降辛通法”,首先应当注意掌握苦寒与辛温药配合的比例。

一般来说,多以苦寒为主,辛温为辅,但在临证时还应根据具体症状表现,辨别寒与热的轻重相应施治。

如寒热相等者,宜苦辛平衡;热重于寒者,当以苦降(泄)为主,少佐辛通;寒重于热者,当以辛通为主,佐以苦降(泄)。

从药味和药用剂量两方面加以调配,如左金丸和反左金丸,就是很好的例证。

其次,则当针对病理的错综兼夹分别选药,既要明确邪热郁结中焦是其基本变化,同时,还当注意兼邪的不同,区别寒,痰、湿或气火内郁等各种情况。

并且,在苦寒清热的基础上,分别伍以温中散寒、燥湿、化痰或升散郁火之品,兹分别列述其证治如下。

寒热错杂证

脘部疼痛痞胀,或有恶心呕吐,或肠鸣下利,口渴而冷饮不舒,苔白罩黄,或边尖露红,脉细弦。

治当清胃泄热与温中散寒并施。

仿连附六一汤、栀子附子汤等方意。

用黄连清胃泄热,配干姜温中散寒以治寒热交错,肠胃不和之痞满、呕恶、下利;

或配附子温中助阳,以治上热下寒,脾阳不振之胃痛、脘痞;

亦可配桂枝温散解表,以治胃肠失调或表寒里热之腹痛、呕吐、泄泻、胸脘烦闷、恶寒、发热、少汗等。

若胃中沉寒与郁热相杂,胸痞切痛,可用栀子配附子清郁热而祛阴寒之邪。

由于寒热错杂之证,热象每易掩盖寒的一面,临证时应当仔细辨别,以免独用苦寒而致伤阳。

痰热互结证

呕吐痰涎,时时泛恶,脘部痞胀或痛,口中腻浊,舌苔黄浊粘腻,脉弦滑。

治当清热与化痰并施。

仿小陷胸汤(黄连,半夏,瓜蒌),清中汤(即栀连二陈汤加草豆蔻)方意。

用黄连、半夏辛苦相合、清热化痰开结;如痰热夹食,脘部饱闷满痛,按之硬,嗳腐,大便不畅,可加枳实、莱菔子等消食化痰导滞。

3
湿热中阻证

脘部痞满闷胀,或脘腹疼痛,胸闷,恶心,或见身热,大便或溏或秘,尿黄而短,口苦而粘,渴不多饮,舌苔黄腻,脉濡而数。

治当清热与燥湿并施,可仿连朴饮(黄连、山栀、厚朴、半夏、豆豉、石菖蒲、芦根)方意。

川黄连、黄芩清胃热,厚朴、苍术燥脾湿;

夹有积滞,腑实热结,或便下不爽者,参以大黄、枳实;

如属感受湿热时邪为病,兼有身热不扬,有汗不解,心烦,可配豆豉、山栀,微苦微寒,一开一泄,以清解郁热。

临证时应注意湿与热的比例和消长情况用药,防止偏用辛温燥湿药助长热邪,或过于苦寒而致湿遏不化。

胃热火郁证

脘胁疼痛,心下痞胀,噫气,干呕恶心,吐酸,嘈杂,心烦,口干苦,舌苔薄黄,质红,脉弦。

治应在清泄胃热的基础上,配合辛味药开散郁火。方如栀子干姜汤、左金丸、连苏饮、清中蠲痛饮(即越鞠丸加黄连、生姜)等。

如郁火胃痛,痛而拒按,心中烦满而热者,当用栀子合干姜清泄郁火,佐以发散;

肝经气火犯胃,脘部痞痛,胁痛,吐酸嘈杂者,当用黄连合吴萸泄肝和胃,清中理气,解肝郁,泻痞结;

气滞热郁,胃失和降,痞胀,噫气,恶心干呕者,用黄连合苏梗清热降逆,理气和胃。

肝胃气火郁结的疼痛、呕吐,在用苦辛法时,必要者还可佐入酸味药,与苦味药相合以加强泄热作用,称为苦辛酸法,如黄连、吴萸、乌梅、白芍合用,即属此意,代表方有乌梅丸。

临床观察,对肝胆病的脘胁疼痛,如胆囊炎、胆道蛔虫病等,确有一定的疗效。

若胆木克胃,腑气失于通降者,还可佐以利胆通腑之品。

由于胃热火郁证的病理是“气郁化火”,因此,在治疗时应按“火郁发之”的原则考虑,不宜单纯苦寒逆折,以免郁热不得宣泄。

此外,在用苦辛通降法时,若邪实与正虚互见,还当注意补虚的一面。

如湿热、郁火证,病久耗伤胃阴,症见脘中灼热,口干渴,舌质干红,脉细弦数者,当佐以甘寒,配合麦冬、石斛、花粉、沙参之类,或取苦辛酸甘复法;

寒热错杂证迁延病久,胃气虚弱,症见脘痞气逆,呕恶、食少、舌质淡、脉细弱者,当寒热补泻并投,配合甘温益气之品,仿半夏泻心汤意,用人参、甘草、大枣甘温补虚,黄连、黄芩苦寒清热,半夏、干姜辛温开结。

至于阳虚热陷,痞而恶寒汗出者,又当仿附子泻心汤意,一面用附子辛温扶阳,一面用黄连苦寒泄痞。

一般而言,在用苦辛法时,需要配合养阴或益气的并不多,但某些慢性久病,脾胃气虚或阴伤,全身虚弱情况较显者,又当复合并用。

病案举例

按照辨病与辨证相结合,及异病同治的精神,列举有效治案数则于下。

例一
慢性胆囊炎——胁痛(肝胆湿热证)

杨某,女,45岁,门诊病员。有慢性胆囊炎病史2年。

近来脘胁疼痛发作,痛涉右侧腰背,脘胀,噫气,烧心,呕吐饮食有酸味,口干苦粘,不欲饮水,大便偏溏,舌苔中后部白腻,脉细弦滑。

肝胆湿热阻气,胃失和降,治予苦辛通降,泄肝利胆以和胃气。

川黄连2.5克,淡吴萸1.5克,苏叶6克,白蔻仁3克(后下),法半夏10克,川朴5克,广郁金10克,九香虫3克,炒元胡10克,炙鸡金10克。

药服5帖,痛、痞、呕吐均平,食纳好转,大便亦实,口干苦粘能减,苔腻化薄,守原方再服5剂,以求巩固。

例二
十二指肠球部溃疡、胃窦炎——呕吐(肝热胃寒证)

苏某,男,40岁,门诊病员。

约20年前曾因球部溃疡大出血,此后又有胃窦炎。多年来常发呕吐,近2月食后二三小时即心下痞胀气逆,泛酸呕吐,吐后为适,时或胃中怕冷,口苦。舌苔薄白腻、罩黄,脉细弦。

肝热胃寒相错为患,气机和降失司,拟苦辛法。

川黄连3克,炮姜1.5克,淡吴萸1.5克,白蔻仁2.5克(后下),苏梗10克,法半夏10克,煅瓦楞子15克,陈皮6克,姜竹茹10克。

药服5帖,吐平,食后痛胀气逆亦轻,怕冷好转,舌苔左半较腻,二诊、三诊连守原方进治病情获得稳定,近期未见反复。

例三
慢性胃炎——胃痞(痰热互结证)

王某,男,45岁,门诊病员。病经1年半,脘腹痞胀阻塞,食后加重,纳少,噫气泛恶,呕吐酸水粘液,大便日2行,质软,口干苦粘,舌苔黄腻而灰,脉细。钡餐透视(-),拟从痰热湿浊互结,肝气乘客,胃失和降论治,取苦降辛通法。

炒黄芩10克,黑山栀6克,苏梗10克,淡吴萸2克,草豆蔻2克,茯苓10克,法半夏10克,橘皮6克,姜竹茹10克。

药服5帖,脘部痞胀得宽,泛恶已平,噫气及呕吐酸水粘液大减,苔腻趋化,复诊原法再进5帖,症告缓解。

例四
慢性胃炎——嘈杂(胃热火郁证)

李某,女,55岁,门诊病员。

近来常感中脘嘈杂灼热,气升噫恶,偶有泛酸,苔薄,脉细弦。

此肝胃郁火内蒸之候也,法当泄肝和胃,仿苦泄辛通之意。

姜山栀6克,炒黄芩6克,草豆蔻2.5克,法半夏5克,陈皮5克,姜竹茹5克。

药服3帖,嘈杂灼热噫恶均平,乃继予3帖以谋巩固。

例五
胃炎——胃脘痛(湿热伤阴证)

王某,男,30岁,门诊病员。

胃脘部疼痛已2月,饥饱皆疼,有火灼感,烧心,口干,舌苔薄黄,质偏红,脉细弦。湿热中阻,胃阴耗伤,治予苦辛通降,清中养胃。

炒黄芩10克,川朴5克,川石斛10克,大麦冬10克,炒元胡10克,川楝子6克,陈皮6克,煅瓦楞子20克,芦根15克,竹茹10克。

药服5帖,痛平,胃中灼热减轻,但饥时有烧心感,食后隐痛,原方再进5帖,症状消失。

例六
红斑性狼疮肾脏损害尿毒症——水肿、呕吐(水毒犯胃证)

章某,女,30岁,门诊病员。

红斑性狼疮,肾脏受累,检查肾功能明显损害,近月余面目一身悉肿,肿势颇剧,呕吐痰涎水液,不能纳食,食入即吐,口干,大便溏薄,日5~6行,尿少色黄。舌苔薄腻中空,质偏红,脉细。

脾肾阳虚,水毒犯胃上逆,湿浊内郁化热,气耗阴伤,标实本虚,拟辛通苦降,补虚和胃,以缓其急。

川黄连2.5克,制附片5克,淡吴萸1.5克,炮姜3克,姜半夏12克,党参15克,炒麦冬10克,茯苓20克,代赭石30克,橘皮10克,姜竹茹10克,滋肾丸10克(包)。

药进5帖,呕吐渐平,食纳得开,尿量增多,浮肿亦见减退,守原方增减再投,危急之势获得暂时缓解。

体 会

苦降辛通法,就是将苦寒与辛温两类药物合用,以达到通降的目的,为清热法的变格,体现了方药配合的重要意义。

主要适用于邪热与寒、痰、湿等互结中焦,胃气壅滞,升降失调,肠腑不和,肝胆疏泄不畅,以致肠胃、脾胃、肝胃、胆胃不和,表现心下痞满,脘胁疼痛,呕吐酸苦等症。

具体用药还当根据不同病理变化,在苦寒清热的基础上,分别配伍温中、化痰、燥湿、散郁等不同作用的辛温类药。

从某些苦寒药来说,苦能健胃泄痞除满,寒能清热消炎,如小量黄连、黄芩可以促进消化,开胃进食,并解除因炎症所表现的热象;

从某些辛温药来说,大多具有辛香理气,健胃开痞,及温通血脉的作用,既可增加胃液分泌,促进消化,且能促进血液循环,有利于某些炎症的消散。

临床观察,在苦寒与辛温药合用时,更能加强健胃、消炎、制酸等功用,因此,应用于消化系统疾病,能够取得较好的疗效。

注:具体用药请遵医嘱!本文选摘自《周仲瑛临床经验辑要》,周仲瑛著,中国医药科技出版社出版,1998年7月。转载请注明出处。

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