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“辛开苦降法”之五对药

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发表于 2021-2-16 19:49:14 | 显示全部楼层 |阅读模式
以中药的性味为理论的组成方剂用于临床,我曾归纳为辛凉、辛温、苦寒、甘温、苦寒、苦温、苦辛、酸苦、酸甘、咸寒十法。
所谓辛开苦降是属于苦辛法的一种,以苦寒药配辛温药所构成,具有清化温热的作用。盖湿为阴邪非温不化,热为阳邪非寒不清,故辛温与苦寒药合用,特别对中焦湿热阻滞所引起的痞塞不通。
辛温能开,苦寒能降,痞满自消,温热得清,邪去正复,使病情好转,今将常用的辛开苦降法述之于后。

一、黄连配半夏

黄连苦寒清热,半夏辛温燥湿,互相配合以清化湿热。代表性方剂如黄连温胆汤、小陷胸汤。曾治一内耳眩晕症患者,头晕目眩,时时欲呕,脉见弦滑,舌苔黄腻,因痰湿内阻化热所致,予黄连温胆汤加天麻,一剂则晕减呕止,二剂诸症全消而愈。

我喜用黄连温胆汤治疗慢性肾功能衰竭伴有湿浊化热,轻度呕恶,不思饮食,舌苔黄腻者,用后确能改善症状。能进饮食,呕恶消失,黄腻舌苔也逐渐消退。《圣济总录》云:“要当安其胃气为本,使阴阳升降平衡,呕逆之病顺愈矣。”黄连温胆汤则能清热化浊、和胃降逆,使阴阳升降平衡失调者恢复,故使症状缓解。

小陷胸汤是《伤寒论》治疗小结胸病的一付方子,原文为“小结胸痛,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”小结胸是与大结胸相对而言,部位仅在心下,而不是从心下至少腹硬满痛不可近的大结胸。
脉浮为在上,滑则主痰,浮滑又主热盛,故为痰热互结于心下所致,按之则痛,以黄连配半夏清化痰热,再佐栝蒌既助黄连泄热,又助半夏开结,药虽三味,寒热并用,阴阳并调,寓意深刻,我常用小陷胸汤治疗急性黄疸型肝炎,慢性胆囊炎等,又配麻杏甘石汤治疗大叶性肺炎,配四逆散治疗冠状动脉硬化性心脏病,凡是由湿热内蕴而致病者,均获良效。

病例:急性黄疸型肝炎

李某,男,28岁,1964年3月因全身及巩膜黄染5天住解放军某医院,当时笔者在该院协助诊治。见患者全身乏力、心下痞硬,恶心厌油,口苦口粘,渴不思饮,大便秘结,小便赤涩。

查体:皮肤黄染,巩膜黄染略带绿色,肝浊音界起自右侧第六肋间,肝大右肋弓下约2.0厘米,剑突下约4.0厘米,中等硬度,有压痛,肝区有叩击痛,脾不大,腹水呈阴性。肝功能化验:总胆红质12.75毫克%,麝浊7单位,麝絮(+),谷丙转氨酶5000单位以上,诊为急性黄疸型肝炎。

中医辨证:脉弦滑,舌苔黄腻,结胸发黄,湿热内蕴。拟苦辛开泄、清化湿热,予小陷胸汤加枳实,水煎服,每日一剂。
服药二天后恶心消失,能进饮食,大便通畅,精神转佳,一周后身目发黄大减,复查总胆红质迅速降至1.8毫克%,谷丙转氨酶降至1500单位,自觉无明显不适,继续服用上方一周,身目黄疸全消,总胆红质降至1.1毫克%,谷丙转氨酶降至200单位,仍按原方再服一周,复查肝功能全部正常而出院。

按:本例心下按之则痛,乃属肝左叶肿大所致,脉证符合小陷胸汤证,故用之效果显著,一般湿热阳黄用茵陈蒿汤者多,但笔者经验茵陈蒿汤退黄作用还不如小陷胸汤快,由于小陷胸汤治疗黄疸,古今医家很少应用,故缘之。

二、黄连配苏叶

黄连配苏叶,原载薛生白《湿热病篇》,该篇说:“湿热证,呕恶不止,昼夜不差,欲死者,肺胃不和,胃热移肺,肺不受邪也,宜用川连三四分、苏叶二三分,两味煎汤,呷下即止。”
王孟英评说:“此方药止二味,分不及钱,不但治上焦宜小剂,而轻巧竟可以愈重病者,所以轻可去实也。······盖气贵流通,而邪气挠之,则周行窒滞,失其清虚灵动之机,反觉实矣。惟剂以轻清,则正气宣布,邪气潜消,而窒滞者自通。设投重药,不但已过病所,病不能去,而无病之地,反先遭其克伐!”。

黄连苦寒清热,且苦寒化燥也可去湿,苏叶辛温祛湿,且具芳香又能化湿,二味组方虽小,而去湿热之功全备,通过宣开上焦,恢复肺的肃降治节,加强黄连的苦降。以达到消除中焦痞满,恢复脾胃的升降功能,而使严重的恶心呕吐停止。

本方临床应用疗效卓著,我曾用以治疗重症肝炎黄疸急剧上升,恶心呕吐频作,以及重症尿毒症病人,频繁呕吐不能进食者,用黄连、苏叶各三钱,浓煎,频频呷服(注意不要一次或二次饮下,而是分十几次或几十次,微量呷服),可以在一天之内控制呕吐,次日则能进食、进药。凡属舌苔黄腻,因湿热所致的呕吐,屡试屡验。

三、黄连配厚朴

黄连配厚朴,代表性的方剂是王孟英《霍乱论》的连朴饮,原方组成为黄连、川厚朴、香豉、栀子、石菖蒲、半夏、芦根,治湿热蕴伏而成霍乱,兼能行食涤痰。本方主要是黄连、厚朴辛开苦降,以去中焦湿热;香豉、栀子酸苦泄热,以清上焦膈中烦热;再加菖蒲芳香化浊,半夏化湿和中,芦根清热生津,合而为清热燥湿、理气化浊之剂。

霍乱吐泻,类似现今之急性胃肠炎上吐下泻,挥霍缭乱,因湿热内蕴,清浊相混,脾胃升降之机失常,于是胃不降浊,上逆为吐,脾失升清,下降为泄,甚或停食为痰。用本方湿热一清,脾胃得和,则诸证自愈。我用本方去芦根,加白芍、广陈皮、木香,治疗噤口痢(痢下赤白、腹痛呕恶、不能进食者),或肠道感染有身热吐泻、腹胀腹痛者,均有明显效果。

四、黄连配吴萸

黄连配吴茱萸,即左金丸,一般对左金丸的解释是:黄连泻心火,火为木之子,母能令子实,故实则泻其子,泻心火则心火得降,不能刑金,金旺则可制木,行食于左而平肝,故曰左金。
平肝则肝火得清,自不横逆犯胃,胃火得降;少佐吴茱萸为反佐,辛能制酸,热可制寒,反佐使肝气条达,郁结得开,故为辛开苦降,泄肝和胃之剂。本方的适应证主要是中焦痞满,吞酸嘈杂,由于酸是肝味,故认为是肝火犯胃所致。

我认为黄连苦寒,既可清泄肝火,使肝火不致横逆犯胃;又可清降胃火,胃火得降其气自降;吴茱萸辛温,既可暖胃,又可散结;合而为辛开苦降之剂,用于寒热夹杂的胃脘胀满不适,吞酸嘈杂嗳气等证,有较好的效果。
治疗溃疡病,凡属寒热不清或寒热夹杂者,我常用芍药甘草汤、良附丸、金铃子散、左金丸合方,对疼痛、逆酸、痞满、嗳气等症状的消失,以及溃疡的愈合都有良好的作用。如病久胃脘刺痛,还可再合用丹参饮。

五、芩连配姜夏

芩连配姜夏,即泻心汤法。实际上和黄连配半夏的意义相同。只不过小结胸证是痰热互结成实,故心下痞硬按之则痛,诸泻心汤证是未与有形之物相结成实,故心下痞满按之不痛。

此痞之由来,《伤寒论》记载:“伤寒五六日,呕而复热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”指出痞是因误下而来,由于表证误下伤及胃气,因而客气内陷结于心下成痞。

此项经过,临床上还确有其事,我曾遇一慢性溃疡性结肠炎病人,平常即脾胃气虚,每日腹泻3-5次,因感染而发热,表现为往来寒热、心烦喜呕、不思饮食,用小柴胡汤一剂而热平,但变为心下痞满,仍不思饮食,改用半夏泻心汤治之,心下痞满消失,食欲大开,同时腹泻亦明显好转大便每日一次软便。
本例虽未误下,但因平素即有下利,故亦可视为客气内陷而心下痞满。由此也可说明《伤寒论》的条文还是有临床根据的。
  • 本文摘自《时门医述》,作者/时振声,中国医药科技出版社。


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